本文围绕广东省2025年医保基金监管集中宣传月活动展开，详细介绍了今年打击欺诈骗保专项整治工作的创新举措，包括精准打击“回流药”、新增打击职业骗保人、采用“驾照式记分”管理等内容，旨在保障医保基金安全，维护参保人权益。
4月2日上午，广东省医疗保障局携手广州市医疗保障局，共同举办了2025年基金监管集中宣传月活动启动仪式。此次活动以“医保基金安全靠大家”为鲜明主题，对全省2025年医保基金监管集中宣传月活动进行了全面、统一的部署与动员。
南都记者在深入了解后发现，今年在开展打击欺诈骗保专项整治工作方面可谓亮点频出，有诸多创新之举。一方面，除了将“肿瘤、麻醉、重症医学”纳入新增的自查自纠范围之外，还着重增加了打击职业骗保人的整治任务。另一方面，本次整治工作进一步强化了数据监管力度，显著提高了飞行检查的精准度。同时，大力推进药品追溯码应用监管，力求对“回流药”等违法行为实现精准发现、精准打击。
精准打击“回流药”等违法行为
药品追溯码是印刻在药品包装上的编码，它就像是药品的“电子身份证”，由一系列数字、字母和（或）符号组合而成，其主要作用是唯一标识药品从生产、流通到使用的全过程。
通过扫描药品追溯码，人们可以轻松查询到药品在生产、流通、使用等各个环节的详细信息，真正实现药品来源可查、去向可追。这一举措不仅能够有效保障药品质量安全，而且对于药品倒买倒卖、重复销售、虚假销售、串换销售等欺诈骗保行为，能够起到良好的防范和打击作用。
目前，国家医保局已基本构建起了全国药品追溯码数据体系。国家医保局等四部委也联合发文明确规定，从今年7月1日起，医保药品卖药必须扫码，无码医保将不予结算。这一规定强制要求定点医疗机构和零售药店，在销售医保药品时，必须扫描药品追溯码，系统将依据追溯码进行医保结算。
参保人在定点医药机构取药、买药时，也可自愿使用国家医保局app扫码查询相关信息。一旦发现所购药品是此前别人消费结算过的，那极有可能就是回流药，参保人应该坚决进行投诉、举报和索赔，以维护自己的合法权益。与此同时，医保部门也将进一步加强对药品追溯码信息的应用监管，一旦发现可疑线索，或者接到举报线索后，将及时展开查处工作，坚决打击回流药，全力维护参保人用药安全和医保基金安全。
广东省医疗保障局方面透露，从广东的实际情况来看，按照国家医保局“应采尽采、依码结算、依码支付”等要求，省医保信息平台已开发了依码结算相关功能，并积极指导定点医药机构开展接口改造，加快推动追溯码采集工作。截至3月底，全省共有53700多家定点医药机构接入采集追溯码子系统，接入率高达97.90%，累计采集追溯码9.28亿条，为下一步开展应用和监管工作打下了坚实基础。
专项整治重点新增“打击职业骗保人”
记者从广东省医疗保障局了解到，今年打击欺诈骗保专项整治工作主要聚焦三大重点领域：对于定点医疗机构，重点打击虚假住院、虚假诊疗和过度诊疗等突出问题；对于定点零售药店，重点打击药品倒买倒卖、虚假销售、重复销售、串换销售等欺诈骗保行为；对于社会人员，重点打击职业骗保人。
与往年相比，今年的专项整治工作呈现出诸多新特点：
一是增加了自查自纠主体。自查自纠是专项整治工作的关键环节。广东省医疗保障局表示，今年按照国家医保局要求，将自查自纠的主体从定点医疗机构延伸至定点零售药店，要求所有两定机构都必须开展自查自纠工作。省医保局已分别梳理下发了两套问题清单，供医疗机构和药店对照查纠。
二是扩大了自查自纠范围。去年自查自纠范围主要集中在“心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验”等6个领域，今年在此基础上新增了“肿瘤、麻醉、重症医学”3个领域，并且针对这9个领域都梳理下发了问题清单，组织定点医疗机构开展自查自纠。省级飞行检查时，将重点检查这9个领域的自查自纠情况。
三是增加了重点打击对象。往年重点打击的主要是定点医药机构的欺诈骗保行为，今年则重点增加了打击职业骗保人。所谓职业骗保人，指的是以非法获取医保基金为目的，长期、多次或组织化欺诈骗取医保基金的个人或团体。这类群体熟悉医保政策和业务流程，通过各种欺诈手段骗取医保基金，严重威胁医保基金安全，必须坚决予以打击。
四是强化了数据监管力度。充分利用大数据智能监管系统，围绕重点整治的问题，开展数据比对分析，筛查可疑线索，提高飞检的精准度。同时，推进药品追溯码应用监管，对“回流药”等违法行为实现精准发现、精准打击。
采用“驾照式记分”管理
在加强医保基金监管的过程中，如何创新制度机制，探索新的技术手段，不断提高监管效能，维护医保基金安全，成为了重要课题。
根据国家医保局等三部委联合印发的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，广东省医保局联合省卫生健康委、省药监局，将于近日出台《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》。
该制度的管理对象主要面向定点医疗机构医务人员和负责医保结算审核的工作人员，以及定点零售药店经营管理人员。
据广东省医疗保障局介绍，对定点医药机构相关人员的违法违规行为将进行“驾照式记分”管理。一旦发现有违法违规行为，将视情节轻重给予记1 – 12分。在一个自然年度内，根据不同分值，对具体责任人予以批评教育、约谈提醒、暂停医保支付资格、直至终止其医保支付资格的处理。同时，也建立了修复机制，鼓励相关人员改正错误，在制约违法违规行为的同时，保护医务人员的积极性。
医保支付资格管理具有重要的现实意义，它将监管对象从定点医药机构延伸至具体责任人，成功解决了以往医保基金行政监管只能处罚到机构、不能处罚到人的难题，从而实现了监管到人、处罚到人的重大突破。这一举措能够促使定点医药机构相关人员自觉遵守诊疗规范、遵守医保政策，做到合理检查、合理治疗、合理用药，从而有效遏制医保基金滥用现象，防止欺诈骗保等违法违规行为的发生。
本文详细介绍了广东省2025年医保基金监管集中宣传月活动及打击欺诈骗保专项整治工作的创新举措。包括精准打击“回流药”、新增打击职业骗保人、扩大自查自纠范围、强化数据监管等，还将实施“驾照式记分”管理相关人员。这些举措多维度保障了医保基金安全，维护了参保人权益，推动医保监管工作不断升级。
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